Асептический некроз костей, или остеонекроз, — это тяжёлое заболевание, при котором происходит гибель костных клеток в определённом участке костной ткани из-за нарушения кровоснабжения. Без своевременного лечения патология быстро приводит к развитию вторичного артроза или артрита прилежащего сустава, а в ряде случаев — к инвалидности. Наиболее часто поражается головка бедренной кости, на втором месте по распространённости находятся мыщелки бедренной и большеберцовой костей, реже — головка плечевой кости, таранная кость и другие локализации.
Что такое остеонекроз: определение и кодировка по МКБ-10
Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ, асептический некроз кости (остеонекроз) — это полиэтиологическое заболевание, связанное с гибелью костных клеток в определённом участке костной ткани на фоне нарушения кровоснабжения, которое быстро приводит к развитию вторичного артроза/артрита прилежащего сустава.
Выделяют две основные формы:
-
Идиопатический остеонекроз — возникает без видимой причины.
-
Вторичный остеонекроз — развивается на фоне приёма глюкокортикоидов, злоупотребления алкоголем, лучевой или химиотерапии, аутоиммунных заболеваний, коагулопатий или травмы.
По Международной классификации болезней (МКБ-10) остеонекроз включён в XIII класс, подгруппу M87:
| Код | Диагноз |
|---|---|
| M87.0 | Идиопатический асептический некроз кости |
| M87.1 | Лекарственный остеонекроз |
| M87.2 | Остеонекроз, обусловленный перенесённой травмой |
| M87.3 | Другой вторичный остеонекроз |
| M87.8 | Другой остеонекроз |
| M87.9 | Остеонекроз неуточнённый |
Причины и факторы риска развития асептического некроза
Вторичный асептический некроз встречается чаще, чем идиопатический. Среди основных причин и факторов риска:
-
Приём глюкокортикоидов (системных кортикостероидов);
-
Злоупотребление алкоголем и алкогольная интоксикация;
-
Лучевая и химиотерапия;
-
Коагулопатии — ДВС-синдром, тромбофилия, мутация фактора V Лейден, дефицит протеина S;
-
Системные заболевания — системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системные васкулиты;
-
Серповидно-клеточная анемия, ВИЧ, гиперлипидемии;
-
Болезни печени и печёночная недостаточность;
-
Травмы — перелом шейки бедренной кости, травматический вывих бедра, импрессионный перелом мыщелков;
-
Беременность — на фоне гиперкоагуляции и гормональной перестройки;
-
Дайвинг и другие гипербарические состояния.
До 40 % всех случаев заболевания приходится на долю идиопатического остеонекроза, причина которого остаётся неясной. Ряд исследователей отводят особую роль системному остеопорозу и локальному повышению резорбции костной ткани.
Эпидемиология: кто в группе риска
По данным Английского регистра, частота остеонекроза в популяции Великобритании в период с 1989 по 2003 год составляла от 1,4 до 3,0 на 100 000 населения. В 75,9 % случаев поражалась головка бедренной кости. В США число пациентов с остеонекрозом головки бедренной кости достигало 300 000–600 000 человек.
Важные особенности:
-
Асептический некроз головки бедренной кости поражает преимущественно молодых работоспособных людей — средний возраст 33–45 лет, соотношение мужчин и женщин 3:1.
-
Часто отмечается двусторонний процесс — до 70 % случаев.
-
При отсутствии лечения на ранних стадиях у 80 % пациентов коллапс головки бедренной кости развивается в течение 3–4 лет, что требует эндопротезирования.
-
Остеонекроз мыщелков бедренной и большеберцовой костей чаще встречается у пациентов старше 55 лет, соотношение мужчин и женщин — 1:3.
В России асептический некроз в структуре заболеваемости костно-мышечной системы взрослого населения не выделен, однако по расчётам ежегодно должно выявляться от 5 до 8 тысяч новых случаев. За последние годы отмечен рост заболеваемости, в том числе связанный с последствиями новой коронавирусной инфекции (COVID-19).
Классификация ARCO: стадии остеонекроза
Для оценки тяжести остеонекроза головки бедренной кости используется классификация ARCO (Association Research Circulation Osseous), которая объединяет классификации Ficat и Arlet (1980) и Steinberg (1979) и включает 4 основные стадии:
| Стадия | Характеристика |
|---|---|
| ARCO 0 | Нет проявлений на МРТ (бессимптомная стадия) |
| ARCO 1 | Отёк костной ткани в субхондральной зоне, не выходящий за пределы одной анатомической зоны |
| ARCO 2 | Наличие линии склероза, ограничивающей повреждённый участок от здоровой кости; импрессия суставной поверхности отсутствует |
| ARCO 3 | Ранняя 3 — импрессия субхондральной кости («симптом полумесяца») при сохранной суставной поверхности; поздняя 3 — коллапс суставной поверхности |
| ARCO 4 | Остеоартрит смежного сустава, разрушение суставных поверхностей, синовит |
Эта классификация может использоваться также для оценки стадийности при других локализациях остеонекроза. В случае локализации в коленном суставе дополнительно применяются классификации WORMS, MOAKS и BLOKS.
Клиническая картина: как проявляется асептический некроз
Независимо от локализации процесса пациенты указывают на боль в области сустава, её усиление при активных и пассивных движениях и осевой нагрузке. Отёк мягких тканей и покраснение кожи, как правило, отсутствуют.
Характерные особенности болевого синдрома:
-
Боль начинается внезапно, часто на фоне полного благополучия;
-
Выраженность болевого синдрома значительно превалирует над клиническим статусом и не соответствует изменениям на рентгенограмме;
-
Эффект от приёма НПВП кратковременный или отсутствует;
-
В анамнезе нередко есть указания на повышенную нагрузку на сустав за 1–2 дня до возникновения боли.
Особенности остеонекроза головки бедренной кости:
-
Боль в паху не всегда имеет чёткую локализацию, может иррадиировать в ягодичную область или коленный сустав;
-
Наиболее ранний симптом — ограничение ротационных движений, особенно внутренней ротации (80–85 % случаев);
-
Затем появляется ограничение отведения, в последнюю очередь — уменьшение сгибания;
-
На поздних стадиях — перекос таза, сгибательно-приводящая контрактура, атрофия мышц бедра.
Особенности остеонекроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей:
-
Боль при пальпации непосредственно кости и отсутствие боли в проекции суставной щели;
-
Редко встречается ограничение пассивных движений, однако сгибание и разгибание, как правило, болезненны;
-
Выпот в сустав и баллотирование надколенника выявляются редко.
Диагностика остеонекроза
Критериями установления диагноза являются боль и ограничение движений в суставе, наличие характерных изменений по данным инструментальных методов исследования (рентгенографии и МРТ), а также наличие факторов риска в анамнезе.
Лабораторные исследования
Всем пациентам с впервые установленным диагнозом рекомендуется проведение:
-
Общего (клинического) анализа крови;
-
Биохимического анализа крови с исследованием уровня общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора, активности щелочной фосфатазы, креатинина (с подсчётом СКФ), паратиреоидного гормона, 25-ОН витамина D;
-
Коагулограммы;
-
Маркеров костного ремоделирования (остеокальцин в крови, дезоксипиридинолин в моче);
-
Общего анализа мочи.
При остеонекрозе клинический анализ крови и показатели гомеостаза кальция обычно не имеют отклонений от нормы. Оценка уровня биохимических маркеров резорбции и костеобразования изначально и в динамике через 1 год позволяет персонифицированно подобрать лечение.
Инструментальные исследования
Рентгенография — стандартная рентгенография вовлечённого сустава в положении стоя в двух проекциях. Метод неэффективен для выявления ранней стадии: визуализация патологии возможна только после появления линии склероза (2 стадия по ARCO).
МРТ — основной метод выявления ранних стадий остеонекроза. Выполняется на аппарате с напряжённостью магнитного поля не менее 1,5 Тесла при наличии болевого синдрома и отсутствии значительных изменений на рентгенограмме. Для контроля эффективности лечения МРТ выполняется через 3 месяца после начала терапии.
КТ — используется для решения вопроса о наличии импрессии суставной поверхности, при невозможности выполнения МРТ, при планировании оперативного лечения и для контроля течения заболевания в динамике.
Сцинтиграфия костей всего тела — применяется в случаях необходимости дифференциальной диагностики с онкологическими заболеваниями, не является рутинным методом.
Ангиография — используется только при планировании оперативного лечения с использованием костного трансплантата на сосудистой ножке.
Рентгеноденситометрия — рекомендуется всем пациентам до назначения лечения для исключения или подтверждения снижения минеральной плотности кости или системного остеопороза.
Лечение асептического некроза
Лечение остеонекроза всегда комплексное и требует междисциплинарного подхода. В нём участвуют врач-травматолог-ортопед, врач-ревматолог и другие специалисты.
Консервативное лечение
Ортопедический режим и разгрузка суставов. При остеонекрозе независимо от локализации рекомендуется разгрузка прилежащего сустава на срок не менее 3 месяцев. При поражении головки бедренной кости — ходьба на костылях; при остеонекрозе мыщелков — полужесткий ортез с боковыми вставками и трость в противоположной руке.
Обезболивающая терапия. Для купирования боли используются НПВП с учётом рисков желудочно-кишечных и кардиоваскулярных осложнений. При высоком риске НПВП-гастропатии назначаются ингибиторы протонного насоса и/или ребамипид.
Базисная патогенетическая (остеотропная) фармакотерапия. Всем пациентам с первых дней после выявления заболевания рекомендуется ежедневный приём препаратов кальция и витамина D. Остеогенон назначается по 2 таблетки 2 раза в день первые 2 месяца, далее по 1 таблетке 2 раза в день, в комбинации с колекальциферолом (10–20 мкг/сут) или альфакальцидолом (0,5–1,0 мкг/сут).
Антирезорбтивная терапия. На всех стадиях остеонекроза рекомендуется назначение бисфосфонатов или деносумаба (60 мг 1 раз в 6 месяцев):
-
Алендроновая кислота — 70 мг в неделю перорально;
-
Ибандроновая кислота — 3 мг в/в болюсно 1 раз в 3 месяца;
-
Золедроновая кислота — 5 мг в/в капельно 1 раз в год;
-
Деносумаб — 60 мг подкожно 1 раз в 6 месяцев (при ограничении применения бисфосфонатов).
На ранних стадиях асептического некроза головки бедренной кости остеотропная терапия рекомендуется не менее 1 года от начала лечения.
Анаболическая терапия. Терипаратид в дозе 20 мкг 1 раз в сутки подкожно в течение не менее 3 месяцев и не более 2 лет.
Сосудистая терапия. Дипиридамол внутрь по 25 мг 3 раза в сутки в течение 3 недель. При ассоциации с тромбофилией или гипофибринолизом — эноксапарин натрия 60 мг/сут подкожно в течение 12 недель или прямые пероральные антикоагулянты.
DMOADs (болезнь-модифицирующие препараты). При сопутствующем вторичном остеоартрите — препараты хондроитина сульфата и/или глюкозамина.
Внутрисуставное введение. При вторичном остеоартрите — натрия гиалуронат (от 1 до 5 инъекций с интервалом 1 раз в неделю), обогащённая тромбоцитами плазма (4 инъекции с интервалом 7 дней). Внутрисуставное введение глюкокортикоидов не рекомендуется в связи с высоким риском прогрессирования заболевания.
Физиотерапия. В комплексном лечении применяются: воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем, гипербарическая оксигенация (только на ранних стадиях), внутрисуставная озонотерапия (при сохранности суставной поверхности), продлённая эпидуральная аналгезия ропивакаином (при сохраняющемся болевом синдроме).
Хирургическое лечение
Остеонекроз головки бедренной кости:
-
1–2 стадии ARCO — туннелизация (декомпрессия, реваскуляризирующая остеоперфорация) очага, возможно в сочетании с внутрикостным введением биологических субстанций (плазма, богатая тромбоцитами, стромально-васкулярная фракция жировой ткани, концентрат аспирата костного мозга);
-
1–2 стадии у молодых пациентов — реконструкция кости, остеотомия с последующим остеосинтезом;
-
Ранняя 3 стадия — костный аутотрансплантат на сосудистой ножке;
-
Поздняя 3 стадия — эндопротезирование тазобедренного сустава или костный аутотрансплантат на сосудистой ножке (у молодых);
-
4 стадия — эндопротезирование тазобедренного сустава.
У пациентов молодого возраста не рекомендуется использование цементных эндопротезов и поверхностного эндопротезирования (ресурфейсинга) из-за высокого риска нестабильности компонентов. Рекомендуются короткие ножки эндопротезов и современные пары трения (керамика/керамика, керамика/поперечно-сшитый полиэтилен).
Остеонекроз мыщелков бедренной и большеберцовой костей:
-
1–2 стадии — туннелизация из внесуставного доступа, возможно с введением биологических препаратов; артроскопия — только при наличии свободного внутрисуставного тела или блокады сустава;
-
3–4 стадии — при сохранном противоположном мыщелке у пациентов младше 55 лет — коррегирующая остеотомия; у пациентов младше 50 лет — артроскопическая мозаичная хондропластика после консервативного лечения;
-
3–4 стадии при малых или средних дефектах — одномыщелковое эндопротезирование (только при первичном остеонекрозе, отсутствии системных заболеваний и состоятельности связок);
-
3–4 стадии при больших объёмах поражения (> 20 см³) и дефекте более 50 % ширины мыщелка — тотальное эндопротезирование коленного сустава.
Остеонекроз таранной кости:
-
1–2 стадии — туннелизация (декомпрессия) при сохранении болевого синдрома не ранее чем через 3 месяца от начала консервативного лечения;
-
3 стадия — костная пластика (остеопластика, реконструкция кости) очага остеонекроза;
-
3–4 стадии при коллапсе таранной кости и выраженных дегенеративных изменениях — артродез голеностопного сустава, при полном лизисе — большеберцово-пяточное артродезирование или артродезирование по Blair;
-
3–4 стадии при вторичном артрите — эндопротезирование голеностопного сустава (при сохранении нормальной архитектоники таранной кости).
Реабилитация пациентов с остеонекрозом
Медицинская реабилитация рекомендована всем пациентам независимо от локализации и метода лечения. Протоколы реабилитации зависят от стадии процесса по ARCO и выбранной тактики лечения.
Три периода реабилитации:
-
Ранний период (0–3 месяца) — строгая разгрузка поражённого участка, создание условий для реваскуляризации и репарации костной ткани. Проводится стационарный или амбулаторный этап реабилитации.
-
Восстановительный период (3–6 месяцев) — постепенная адаптация к осевой нагрузке, нормализация биомеханики движений, подготовка к полной нагрузке.
-
Адаптационно-тренировочный период (с 6–9 месяцев) — полное восстановление повседневной двигательной активности и профессиональной деятельности.
Методы реабилитации:
-
ЛФК при заболеваниях и травмах суставов;
-
Гидрокинезотерапия, лечебное плавание в бассейне, подводный душ-массаж;
-
Ручной массаж области сустава и конечности;
-
Локальная криотерапия;
-
Воздействие магнитными полями, высокоинтенсивным импульсным магнитным полем;
-
Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением;
-
Чрескожная электроимпульсная электростимуляция (ЧЭНС);
-
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ);
-
Тренировка с биологической обратной связью (БОС);
-
Коррекция нарушенного паттерна ходьбы;
-
Эрготерапия — восстановление навыков повседневной активности;
-
Психологическая поддержка (приём медицинского психолога и/или врача-психотерапевта).
После эндопротезирования, остеотомии с остеосинтезом или артродеза сустава рекомендуется прохождение стационарной и амбулаторной реабилитации по соответствующим программам послеоперационного периода.
Профилактика и прогноз
Профилактика остеонекроза включает контроль факторов риска: ограничение приёма глюкокортикоидов (по возможности), отказ от злоупотребления алкоголем, своевременное лечение системных заболеваний и коагулопатий, адекватная фиксация при травмах.
Для персонализации дозы препаратов базисной терапии рекомендуется мониторинг уровня общего кальция в крови на протяжении всего периода лечения.
С целью контроля за восстановлением костной ткани в очаге остеонекроза рекомендуется рентгенография поражённой части костного скелета не реже 1 раза в 6 месяцев, МРТ — не реже 1 раза в 3–6 месяцев.
Прогноз напрямую связан с размером и локализацией поражения, а также со своевременностью начала лечения:
-
Малые поражения (менее 15 % головки бедренной кости) могут полностью восстановиться на фоне лечения;
-
Поражения, охватывающие более 50 % головки, с высокой вероятностью прогрессируют до коллапса и требуют тотального эндопротезирования;
-
Особое влияние на прогноз оказывает соблюдение пациентом ортопедического режима, наличие сопутствующей патологии и хронических заболеваний.
Позднее выявление заболевания и, как следствие, позднее начало лечения ухудшают прогноз. Своевременная диагностика и фармакотерапия с учётом нарушений метаболизма костной ткани позволяют остановить развитие заболевания и сохранить функцию сустава.
Часто задаваемые вопросы
Что такое асептический некроз головки бедренной кости?
Это гибель костной ткани в области головки бедренной кости из-за нарушения кровоснабжения, что приводит к коллапсу головки и развитию коксартроза. Заболевание чаще встречается у мужчин 30–50 лет.
Можно ли вылечить остеонекроз без операции?
На ранних стадиях (1–2 по ARCO) возможно консервативное лечение: разгрузка сустава, остеотропная терапия (кальций, витамин D, бисфосфонаты), сосудистая терапия, физиотерапия. Однако при прогрессировании до коллапса суставной поверхности требуется хирургическое вмешательство.
Какие анализы нужно сдать при подозрении на остеонекроз?
Общий и биохимический анализ крови (кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, креатинин, паратиреоидный гормон, витамин D), коагулограмма, маркеры костного ремоделирования (остеокальцин, дезоксипиридинолин), общий анализ мочи.
Почему МРТ лучше рентгена для диагностики остеонекроза?
МРТ позволяет выявить заболевание на ранних стадиях (отёк костной ткани), тогда как рентгенография показывает изменения только на 2 стадии, когда появляется линия склероза.
Нужно ли делать эндопротезирование при остеонекрозе?
Эндопротезирование показано на поздней 3 и 4 стадиях (после коллапса субхондральной кости) при наличии болевого синдрома. На ранних стадиях применяются органосохраняющие операции (туннелизация, остеотомия, костная пластика).
Данная статья подготовлена на основе клинических рекомендаций «Асептический некроз костей (остеонекроз)» (ID: 1065_1), одобренных Научно-практическим Советом Минздрава России. Информация носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. При появлении симптомов заболевания обратитесь к травматологу-ортопеду или ревматологу.
